피폭방사선량 보고대행등록 신청서
신청인	상호				사업자등록번호
	주소				전화번호
	대표자				생년월일
	사업소명
	사업장소				전화번호
	담당부서				담당자
신청내용	판독기관명
	보고대행기간				~
원자력안전법 시행규칙 제128조의(보고의대행) 규정에 의거 상기 판독업무자를 방사선작업종사자의 피폭방사선량 보고대행기관으로 신청합니다.
년 월 일장
			신청인			(서명 또는 인)
한국원자력안전재단 이사장 귀중
피폭방사선량 보고대행 동의서 원자력안전법 시행규칙 제128조의(보고의대행)의 규정에 의거하여 □갑□원자력관계사업자의 방사선작업종사자에 대한 피폭방사선량을□을□판독업무자가 보고대행함에 동의합니다. (갑) 인(서명) (을) 주식회사 제브 서울지점 인(서명)